Tekst: KATRIN SAK
Meditsiinis tuleb sageli ette olukordi, kus otsustusest, kas on vaja sekkuda,võib kujuneda omamoodi katsumus ja kunsttükk. Siiski peab alati lähtekohaks jääma arstitöö põhimõte Primum non nocere ehk eelkõige ära kahjusta. Ometi võib lähiajaloost leida näiteid, kus esialgne optimism on pöördunud hilisemaks traagikaks. Kui selle lõivuks on inimelud ja tervis, on hind lubamatult kõrge. Paarist valusaimast näitest tulebki juttu. Võime vaid küsida, kas inimkond on tulevikus valmis niisuguseid vigu vältima või on oht komistada uute ja üha suuremate kivide otsa?
Talidomiid: imerelvast tragöödiani
Talidomiid avastati 1953. aastal Lääne- Saksamaal. Peagi pärast esmast sünteesi sai selgeks, et uuel ühendil on tõhus rahustav ja uinutav toime. Kuigi tolleaegsed toksilisuse uuringud olid väga piiratud, kuulutati aine reklaamikampaaniates täiesti ohutuks, sealhulgas nii lastele, rasedatele naistele kui ka maksakahjustusega patsientidele. Mitmes riigis üle maailma hakati seda laialdaselt turustama kui tõhusat ja kõrvaltoimeteta rahustit, et asendada arvukate mürgitusjuhtumitega seotud barbituraate. Rasedatele naistele soovitati ravimit, leevendamaks hommikust haiglast enesetunnet ja iiveldust. Nii saavutas talidomiid kiiresti imeravimi kuulsuse ja kujunes 1950. aastate teisel poolel üheks enim müüdud ravimiks Lääne- Saksamaal. Kuigi Ameerika Ühendriigid talidomiidile müügiluba ei andnud, said paljud Ameerika arstid ravimit otse tootjalt ja jagasid seda oma patsientidele.
Paraku hakkasid juba 1950. aastatelõpust tulema esimesed teated talidomiidiga seotud perifeerse närvisüsteemi kahjustuste (neuropaatia) kohta, mis avaldusid enamasti krampide, lihasnõrkuse ja koordinatsioonihäiretena. Ravimi müügi edenedes sagenesid ka teated kõrvaltoimete kohta, sealhulgas kõhukinnisus, uimasus ja mälukaotus. 1961. aastal anti soovitus hoiduda talidomiidi kauakestvast tarvitusest, kuna puudusid igasugused pikaajaliste toimete uuringud.
Ühtaegu hakkas üha sagedamini tulema teadaandeid ravimi võimaliku teratogeense mõju kohta: ta põhjustab loote väärarenguid, mida tuntakse talidomiidi embrüopaatiana või talidomiidi sündroomina. Raseduse ajal, eriti raseduse algul talidomiidi tarbinud emade lastel ilmnes üha enam mitmesuguseid kaasasündinud anomaaliaid, kõige sagedamini käte ja jalgade puudulikku või lühenenud arengut (fokomeelia). Ühtlasi kirjeldati ka laste kuulmiskadu ja kurtust, nägemishäireid, näohalvatust, neelu, hingetoru, kopsude ja südame väärarenguid ning vaimset mahajäämust. Üle maailma sündis talidomiidi põhjustatud anomaaliatega hinnanguliselt 10 000 kuni 15 000 last ning suur osa neist suri juba esimesel eluaastal. Kui seos sünnidefektidega sai kinnituse, eemaldati ravim kiiresti turult.
Talidomiiditragöödia ning kannatanute algatatud protsessid ja ajakirjanduse kaasamine tingis pöördepunkti ravimite tootmise ja müügi seadus- loomes, ohutusnõuetes ja riiklike järele- valveinstitutsioonide asutamises. Puhkesid eetilised arutelud farmaatsiatööstuse toimimise ning ravimikahjustustega inimeste õiguste ja elamistingimuste üle. 1964. aastal avaldatud Helsingi deklaratsioonis sätestati kliiniliste uuringute standardid. Toonane Euroopa Majandusühendus tunnistas vajadust hakata reguleerima ravimite tootmist ja müüki, pannes Euroopas aluse farmaatsia õigusaktidele. Üle maailma arutleti tuliselt, mismoodi toetada talidomiidi sündroomiga inimesi ja hüvitada neile kahju. Seetõttu lõid ravimit tootnud firmad ja edasimüüjad eraldi fondid. Samuti loodi tugivõrgustikke, mis aitasid talidomiidi sündroomiga lastel hakkama saada. Kuigi talidomiidikahjustustega inimeste toimetulekut täiskasvanueas ja vananemisel ei ole põhjalikult uuritud, näitavad andmed siiski seda, et niisugune tervisekahjustus halvendab kiiresti nii kannatanute lihasluukonna seisundit kui ka vaimset tervist. Sellest ajendatud ränkade sotsiaalsete tagajärgedega seisab nii mõnigi riik veel praegugi silmitsi.
Paraku ei ole inimkonna kokkupuuted talidomiidiga siiski veel lõppenud. Üsna pea pärast ravimi eemaldamist turult hakati uurima, kuidas rakendada seda ainet mitme raske haiguse korral, sealhulgas vähipatsientide ja leeprahaigete, hiljem ka HIV-iga nakatunud inimeste ravis. Nii hakatigi sedasama ühendit juba mõni aasta pärast talidomiiditragöödiat kasutama leepra komplikatsioonina tuntud sõlmelise punetuse ravis, aga ka selleks, et leevendada haavandilise suupõletiku tekitatud valu Behceti tõve korral. Samal ajal lisandus uusi väärarengute juhtumeid vastsündinutel, kelle emasid oli raseduse ajal ravitud talidomiidiga.
Praegusajal kasutatakse talidomiidi endiselt mõningate tervisehädade kor ral, näiteks hulgimüeloom, leepra sõlmelise punetuse ägedad juhud või mõni tuberkuloosivorm. Ent ravimi tarvituse kohta on kehtestatud väga ranged ette- vaatusabinõud ning seda ei tohi manustada lapseootel naistele.
Dietüülstilbestrool: ravim, mida seostatakse mitme põlvkonna suurema vähiriskiga
Dietüülstilbestrooli (DES) valmistati maailmas esimest korda 1938. aastal Londonis. Ühendi omadused sarnanesid naissuguhormoonide omadega, kuid erinevalt östrogeenidest oli seda märgatavalt odavam toota. Niisamuti köitis tähelepanu DES-i tugev toime suukaudse manustamise korral, mistõttu hakati teda laialdaselt kasutama mitmesuguste günekoloogiliste vaevuste vastu.
Vaatlustele tuginedes oli teada, et kui uriinis oli naissuguhormoonide tase varakult vähenenud, võis raseduse lõppjärgus kujuneda toksikoosi, enneaegse sünnituse või emakasisese lootesurma oht. Sellest omakorda järeldati, et hormonaalse toetuse puudusel võib tekkida probleeme emaka verevarustusega. Eeldati, et DES-i manustamine võiks aidata taastada hormonaalset tasakaalu ning niimoodi vältida komplikatsioone raseduse lõpus. Dietüülstilbestrooli hakati innukalt määrama kui ohutut (või üksnes väga väheste kõrvaltoimetega) ja tõhusat ravimit eelkõige nendele naistele, kellel oli varem rasedus katkenud, kuid seda anti ka täiesti tervetele lapseootel naistele. Seda ainet lisati isegi mõnede sünnieelseks tarbimiseks mõeldud vitamiinipreparaatide koostisesse. Nii puutusid maailmas selle sünteetilise ühendiga 1940. aastate lõpust kuni 1970. aastate alguseni kokku miljonid inimesed: lapseootel naised või emakasisesed looted.
Kahjuks tõdeti juba 1953. aastal ilmunud mahukas uuringus, et DES ei pruugi kuigi tõhusalt aidata vältida raseduse katkemist ja enneaegset sünnitust. Hilisemad analüüsid on koguni kinnitanud, et raseduse katkemise, enneaegse sünnitegevuse ja lootesurma risk hoopis suurenes. Ent selle ravimi tarvitus oli muutunud nii igapäevaseks, et seda jätkati Ameerikas kuni 1971. aastani ja Euroopas 1980. aastateni (Prantsusmaal aastani 1977, Hispaanias 1980., Itaalias 1981. ja Ungaris 1983. aastani).
Esimesed teated DES-i kahjulike to mete kohta tulid 1970. aastatel, kui noortel naistel, kes olid sellega kokku puutunud looteeas, hakati diagnoosima harva esinevaid günekoloogilisi vähivorme. Edasised uuringud viitasid tugevale seosele DES-i emakasisese kokkupuutega. Nii on alates 1970. aastate keskpaigast avaldatud hulgaliselt uurimistöid DES-i põhjustatud ränkade terviseprobleemide kohta nii emadel endil, nende lastel kui ka edasistel järeltulijatel. Naistel, kellele kirjutati raseduse katkemise vastu välja dietüülstilbestrooli, on aastaid hiljem tehtud kindlaks mõnevõrra suurem risk haigestuda rinnavähki. Sündinud tütardel on aga ilmnenud selge seos emakakaela ja vaginaalse adenokartsinoomi ühe kindla vormi arengu vahel, kusjuures kasvaja tekkerisk on seda suurem, mida varasemas looteeas on kokkupuude toimunud.
Niisamuti on selgunud, et emaka sees DES-iga kokku puutunud naistel on vähemalt kaks korda suurem tõenäosus haigestuda rinnavähki pärast neljakümnendat eluaastat võrreldes naistega, kelle emad ei olnud raseduse ajal seda sünteetilist östrogeeni tarbinud. Lootena DES-iga kokku puutunud naiste emakas võib tavapärasest rohkem leiduda healoomulisi lihaskasvajaid ehk müoome, mis võivad põhjustada valu, verejooksu, viljatust ja rasedusaegseid komplikatsioone. Ühtaegu on neil naistel ilmnenud mõningaid anomaaliaid (anatoomilisi muutusi) paljunemisorganite arengus ja talitluses, mis tekitavad sageli viljastusprobleeme.
On koguni selgunud, et sünnieelne kokkupuude DES-iga võib suurendada emakavälise raseduse tekkeriski 8,6 korda, raseduse katkemise riski 1,8 korda ja enneaegse sünnituse riski 4,7 korda. Emaka sees DES-iga kokku puutunud poegade hilisema tervise kohta on andmed siiani veel suhteliselt vastu- olulised. Mõne uurimistöö järgi suureneb nii munandite väljaarenematuse kui ka munandivähi oht, kuid teised uuringud neid seoseid ei kinnita.
Kõrvuti kasvajate arenguga on raseduse ajal dietüülstilbestrooli preparaate tarbinud emade lastel leitud hulgaliselt muid probleeme. Nii näiteks on nai soost järglaste seas märgatud muutusi kindlate immuunrakkude, sh loomulike tappurrakude talitluses, suuremat riski haigestuda elu ajal autoimmuunhaigustesse (sh Hashimoto türeoidiit) ning muutusi psühhoseksuaalsetes mustrites (sh suuremat homoseksuaalsuse ja biseksuaalsuse määra). Meeste hulgas, kes on looteeas puutunud kokku DES- iga, on näiteks märksa vähem abielus olevaid mehi kui tavapäraselt. Samuti on kindlaks tehtud, et selliseid haigusi ja seisundeid nagu depressioon ja hirm, aga ka söömishäired ja äärmuslik keha- kaalu kaotus, tuleb raseduse ajal DES-i tarbinud emade järeltulijate seas ette mitu korda sagedamini kui nendel järg- lastel, kes ei olnud seda sünteetilist hormooni tarbinud.
Tekib küsimus, kas DES-i tekitatud suurenenud terviseriskid kanduvad edasi järgmistele põlvkondadele. Nüüd- seks on saanud selgeks, et inimese idu-rakkude ümberprogrammeerimise käi- gus toimuvad modifikatsioonid (epigeneetilised muutused), mida mõjutavad loote arengukeskkonna tegurid. Nõnda võivad kokkupuuted DES-iga jätta püsiva jälje järglaste idurakkude genoomi ning see muutus võib kanduda edasi. Raseduse ajal DES-i tarbinud emade tütretütardel tuleb ette menstruaaltsükli häireid ja suuremat viljatuse määra. DES-iga seostatud haruldast emakakaela ja vaginaalse adenokartsinoomi vormi on paraku leitud ka teismeliseikka jõudnud tütretütardel. Niisamuti on neil ilmnenud mõnevõrra suurem oht haigestuda munasarjavähki.
Lõpetuseks võib küsida, miks on tähtis neid lähiajaloo tragöödiaid meenutada. Vastus on ühene: neid valusaid kogemusi tuleb käsitada oleviku ja tuleviku õppetundidena. Esmalt aitavad need mõista, et iga hoogsa reklaami- kampaania saatel kiirelt müügile paisatud ravimpreparaat ei pruugi olla ohutu: selle pikaajalised tervisemõjud võivad selguda alles aastate ja aasta- kümnete pärast. Teisalt aitavad need aru saada tõsiasjast, et rasedusaegsed kokkupuuted mis tahes ravimitega ei mõjuta mitte ainult arenevat loodet, vaid võivad epigeneetiliselt edasi kanduda veel mitmes järeltulevas põlves. Võttes arvesse DES-iga juhtunut, võivad soovimatuid muutusi tekitada ka teised ülesehituselt östrogeene meenutavad ja endokriinsüsteemi talitlusse sekkuvad (keskkonna)kemikaalid. Nii- suguste ainetena on tuntud näiteks mõned kloororgaanilised ühendid, polütsüklilised aromaatsed süsivesinikud, herbitsiidid ja pestitsiidid (näiteks DDT), aga ka mõningad ravimid. Ühtaegu aitavad eespool kirjeldatud valusad kogemused paremini mõista sünteetiliste ainete rolli inimese normaalses arengus ning õppida paremini tundma patoloogiliste protsesside toimemehhanisme.
Katrin Sak (1975) on biokeemik, fütokemikaalide vähivastase toime uurija; terviseteadlikku eluviisi propageeriva MTÜ Praeventio vanemteadur. Peale mitme ingliskeelse monograafia on tema sulest ilmunud eesti- keelseid populaarteaduslikke raamatuid:„Inimese papilloomiviirus HPV. Nakatumisest emakakaelavähini”, „Helicobacter pylori. Nakatumisest maovähini” ning„Toit ja vähk. Elule aastaid ja aastatele elu”.